Probleemstelling
In verschillende wetenschappelijke studies is
vastgesteld dat ondervoeding voorkomt bij 20 à 25% van de
gehospitaliseerden. In een geriatrische populatie kan dit oplopen
tot 45%.
Deze ondervoeding leidt tot meer complicaties (bvb.
doorligwonden, slechtere wondheling, respiratoire infecties, …),
verhoogde mortaliteit en verlengde hospitalisatieduur (voor sommige
aandoeningen + 15%).
Ondervoeding kan ook ontstaan gedurende het verdere
ziekteverloop (typisch bij de oncologische
patiënten), vandaar het belang van blijvende waakzaamheid
gedurende het ziekteproces.
Naast dit gegeven blijken de interventies op vlak
van voeding niet steeds adequaat te zijn. Te veel neemt men zijn
toevlucht tot parenterale nutritie. Bij deze manier van toedienen,
wordt niet alleen een verhoogde incidentie van kathetersepsis
beschreven, maar ook andere infectieuze complicaties. Dikwijls
wordt ook vastgesteld dat bij de aanpak van een voedingsprobleem
een welomschreven nutritieplan ontbreekt, waardoor ook geen
optimale opvolging mogelijk is.
Verschillende cross-sectionele studies hebben
aangetoond dat een goed functionerend nutritieteam binnen een
instelling leidt tot minder ondervoeding, minder complicaties, en
een doelmatiger (en dikwijls goedkoper) aanwenden van
voedingssupplementen.
Bewustwording bevorderen
Nutritie, als onderdeel van de totale zorg, moet
uit de vergeethoek gehaald worden. Zowel de zorgverleners als het
management moeten voor deze problematiek gesensibiliseerd worden.
Hiervoor kan het belangrijk zijn de prevalentie van ondervoeding
in eigen huis te meten en de weerslag op morbiditeit en mortaliteit
kenbaar te maken. Het is ook nuttig de lokale nutritiepraktijk na
te gaan en te toetsen aan de richtlijnen.
Meten is weten
Een plan van aanpak voor het probleem van
ondervoeding in het ziekenhuis start bij de herkenning van de
patiënten. Het is aangewezen om een screeningsysteem uit te bouwen
waaraan alle patiënten die zich in een ziekenhuis aanbieden
onderworpen worden, en zo nodig verder behandeld worden.
Deze meting moet herhaald worden bij langdurig
verblijf (bvb. wekelijks), of verder in functie van de pathologie
en het opgestelde nutritieplan. Het is ook nuttig te meten bij
ontslag: dit gegeven is noodzakelijk voor een optimale transmurale
zorg en kan als referentie dienen bij latere contacten.
Bij het inschatten van (het risico op) ondervoeding
mag niet alleen gekeken worden naar de actuele antropometrische
gegevens. Er moet ook nagegaan worden of recent gewichtsverlies is
opgetreden, en daarnaast of de ziektetoestand de voedingstoestand
negatief kan beïnvloeden. Indien men een screeningsysteem met
succes wil uitrollen over het ganse ziekenhuis, is een verregaande
automatisering aangewezen. Het is ook essentieel dat screening
ingebed is in klinische paden en zorgplannen.
Assessment en opstellen nutritioneel plan
Op grond van de meetgegevens moet bij patiënten met
ondervoeding of bij patiënten waarbij omwille van de pathologie
ondervoeding of een verminderde voedselinname dreigt, een
nutritioneel plan opgesteld worden. Het mag duidelijk zijn dat de
opstelling van dit plan steunt op een muldisciplinairebenadering
van de problematiek: bij de peri-operatieve support bvb. is er een
noodzakelijke bijdrage van de verpleegkundige, diëtist, chirurg en
anesthesist om een coherent beleid uit te stippelen. Voor het
opstellen van een individueel nutritieplan kan men steunen op
bestaande algemeen erkende richtlijnen, die in het ziekenhuis best
ondergebracht worden in een gecentraliseerd procedureboek en in
klinische paden. Het volgen van deze guidelines zal er ook toe
bijdragen het oneigenlijk gebruik van totale parenterale nutritie
te verminderen, wat de kwaliteit van de zorg verbetert en ook
belangrijke economische implicaties heeft. Essentieel is ook
de opvolging van de nutritionele therapie, waarbij voor de
individuele patiënt doelstellingen gedefinieerd worden en ook de
termijn waarna de doelstelling getoetst wordt.
Flexibiliteit en hernieuwd overleg laten toe het
beleid bij te sturen in functie van bereikte resultaten en nieuwe
noden
van de patiënt. Belangrijk is ook een nutritioneel beleid uit te
stippelen bij ontslag van de patiënt, zeker als het risico op
ondervoeding latent aanwezig blijft.
Nutritieteam:
de actoren
Bij de samenstelling en de werking van het
nutritieteam zal beroep gedaan worden op verschillende partijen:
artsen, verpleegkundigen, diëtisten, apothekers, logopedisten,
ICT-medewerkers, …
De krijtlijnen van het totale voedingsbeleid kunnen
het best in overleg uitgetekend worden en er zijn taakafspraken
nodig voor de uitbouw van dit beleid en de aanpak van de
individuele patiënt. Belangrijk is het verzorgen van goede
communicatie waarbij bestaande procedures en prioriteiten kenbaar
gemaakt worden. Opleiding, training en blijvende motivatie zijn
noodzakelijk om een stabiel succes en optimale medewerking te
bekomen. Het nutritieteam moet voor zichzelf een aantal
indicatoren definiëren om het effect van het beleid in te
schatten: dit kunnen parameters zijn van een therapie (bvb. de
verhouding parenterale/enterale nutritie bij een aantal
pathologieën) of het effect van een interventie (bvb. ontstaan of
verergeren van malnutritie gedurende het ziekenhuisverblijf,
incidentie van complicaties (decubitus, kathetersepsis, …). Deze
meetgegevens kunnen helpen het beleid van het voedingsteam bij te
sturen.