Probleemstelling

In verschillende wetenschappelijke studies is vastgesteld dat ondervoeding voorkomt bij 20 à 25% van de gehospitaliseerden. In een geriatrische populatie kan dit oplopen tot 45%.

Deze ondervoeding leidt tot meer complicaties (bvb. doorligwonden, slechtere wondheling, respiratoire infecties, …), verhoogde mortaliteit en verlengde hospitalisatieduur (voor sommige aandoeningen + 15%).

Ondervoeding kan ook ontstaan gedurende het verdere ziekte­verloop (typisch bij de oncologische patiënten), vandaar het ­belang van blijvende waakzaamheid gedurende het ­ziekteproces.

Naast dit gegeven blijken de interventies op vlak van voeding niet steeds adequaat te zijn. Te veel neemt men zijn toevlucht tot parenterale nutritie. Bij deze manier van toedienen, wordt niet alleen een verhoogde incidentie van kathetersepsis ­beschreven, maar ook andere infectieuze complicaties. Dikwijls wordt ook vastgesteld dat bij de aanpak van een voedings­probleem een welomschreven nutritieplan ontbreekt, waardoor ook geen optimale opvolging mogelijk is.

Verschillende cross-sectionele studies hebben aangetoond dat een goed functionerend nutritieteam binnen een instelling leidt tot minder ondervoeding, minder complicaties, en een ­doelmatiger (en dikwijls goedkoper) aanwenden van voedingssupplementen.

Bewustwording bevorderen

Nutritie, als onderdeel van de totale zorg, moet uit de vergeethoek gehaald worden. Zowel de zorgverleners als het management moeten voor deze problematiek gesensibiliseerd worden. ­Hiervoor kan het belangrijk zijn de prevalentie van ondervoeding in eigen huis te meten en de weerslag op morbiditeit en mortaliteit kenbaar te maken. Het is ook nuttig de lokale ­nutritiepraktijk na te gaan en te toetsen aan de richtlijnen.

Meten is weten

Een plan van aanpak voor het probleem van ondervoeding in het ziekenhuis start bij de herkenning van de patiënten. Het is aangewezen om een screeningsysteem uit te bouwen waaraan alle patiënten die zich in een ziekenhuis aanbieden ­onderworpen worden, en zo nodig verder behandeld worden.

Deze meting moet herhaald worden bij langdurig verblijf (bvb. wekelijks), of verder in functie van de pathologie en het ­opgestelde nutritieplan. Het is ook nuttig te meten bij ontslag: dit gegeven is ­noodzakelijk voor een optimale transmurale zorg en kan als referentie dienen bij latere contacten.

Bij het inschatten van (het risico op) ondervoeding mag niet alleen gekeken worden naar de actuele antropometrische ­gegevens. Er moet ook nagegaan worden of recent gewichtsverlies is opgetreden, en daarnaast of de ziektetoestand de voedingstoestand negatief kan beïnvloeden. Indien men een screeningsysteem met succes wil uitrollen over het ganse ­ziekenhuis, is een verregaande automatisering aangewezen. Het is ook essentieel dat screening ingebed is in klinische paden en zorgplannen.

Assessment en opstellen nutritioneel plan

Op grond van de meetgegevens moet bij patiënten met ­ondervoeding of bij patiënten waarbij omwille van de pathologie ondervoeding of een verminderde voedselinname dreigt, een nutritioneel plan opgesteld worden. Het mag duidelijk zijn dat de opstelling van dit plan steunt op een muldisciplinairebenadering van de problematiek: bij de peri-operatieve ­support bvb. is er een noodzakelijke bijdrage van de verpleegkundige, diëtist, chirurg en anesthesist om een coherent beleid uit te stippelen. Voor het opstellen van een indivi­dueel nutritieplan kan men steunen op bestaande algemeen erkende richtlijnen, die in het ziekenhuis best ondergebracht worden in een gecentraliseerd procedureboek en in klinische paden. Het volgen van deze guidelines zal er ook toe bijdragen het oneigenlijk gebruik van totale parenterale nutritie te verminderen, wat de kwaliteit van de zorg verbetert en ook belangrijke economische ­implicaties heeft. Essentieel is ook de opvolging van de nutritionele therapie, waarbij voor de individuele patiënt doelstellingen gedefinieerd worden en ook de termijn waarna de doelstelling getoetst wordt.

Flexibiliteit en hernieuwd overleg laten toe het beleid bij te ­sturen in functie van bereikte resultaten en nieuwe noden 
van de patiënt. Belangrijk is ook een nutritioneel beleid uit te stippelen bij ­ontslag van de patiënt, zeker als het risico op ondervoeding latent aanwezig blijft.

Nutritieteam: de actoren

Bij de samenstelling en de werking van het nutritieteam zal beroep gedaan worden op verschillende partijen: ­artsen, verpleegkundigen, diëtisten, apothekers, logopedisten, ­ICT-medewerkers, …

De krijtlijnen van het totale voedingsbeleid kunnen het best in overleg uitgetekend worden en er zijn taakafspraken nodig voor de uitbouw van dit beleid en de aanpak van de individuele ­patiënt. Belangrijk is het verzorgen van goede communicatie waarbij bestaande procedures en prioriteiten kenbaar ­gemaakt worden. Opleiding, training en blijvende motivatie zijn ­noodzakelijk om een stabiel succes en optimale ­medewerking te bekomen. Het nutritieteam moet voor zichzelf een aantal ­indicatoren definiëren om het effect van het beleid in te schatten: dit kunnen parameters zijn van een therapie (bvb. de verhouding parenterale/enterale nutritie bij een aantal ­pathologieën) of het effect van een interventie (bvb. ontstaan of verergeren van ­mal­nutritie gedurende het ziekenhuis­verblijf, ­incidentie van complicaties (decubitus, kathetersepsis, …). Deze meetgegevens kunnen helpen het beleid van het ­voedingsteam bij te sturen.