Anesthesiologen optimaliseren de chirurgische omstandigheden bij laparoscopie

Laparoscopie is in de abdominale heelkunde al jaren een veelgebruikte operatiewijze waarbij de chirurg via kijkbuisjes toegang krijgt tot de buik. Tijdens deze minimaal-invasieve of ‘kijk’-operatie wordt de buikholte gevuld met CO2 (koolzuurgas) zodat de chirurg daar de nodige werkruimte krijgt voor een camera, een lichtbron en voor werk­instrumenten die langs verschillende openingen in de buik worden gebracht.

Deze chirurgische werkruimte moet voldoende zijn om niet in een tunnel te opereren met het risico de omliggende organen te raken. Tijdens de operatie is het een van de verantwoordelijk­heden van de anesthesioloog om er precies voor te zorgen dat de chirurg in de buikholte voldoende volume of ruimte heeft. Naast de insufflatiedruk die de chirurg kiest, maakt hij hiertoe gebruik van medicatie die zorgt voor diepe spierrelaxatie.

In de dagelijkse praktijk van de laparoscopie bleek het nogal onvoorspelbaar of - bij normaal ingestelde druk - de chirurg wel of niet voldoende werkruimte (ingeblazen volume CO2) zou hebben in de abdominale holte. Het is precies deze relatie tussen druk en volume in de abdominale holte, de abdominale compliantie, die het voorwerp heeft uitgemaakt van onderzoek in het AZ Sint-Jan Brugge-Oostende AV. De vele laparoscopische ingrepen, in het bijzonder de bariatrische ingrepen waar dit probleem van een te kleine abdominale werkruimte zich frequenter stelde, waren een kans om dit verder grondig te onderzoeken.

Er werden heel wat metingen van de abdominale compliantie geregistreerd, samen met de gegevens omtrent de effectiviteit van het toedienen van spierverslappers. Er werd nagegaan welke andere technieken er zijn om de chirurg werkvolume te geven. Meettechnieken werden ontwikkeld met het oog op een optimaal resultaat met een zo laag mogelijke druk. Er werd nagegaan of de houding van de patiënt tijdens de ­operatie, een invloed had. Tevens werden andere beïnvloedende factoren opgelijst.

Dit wetenschappelijk onderzoek leidde ertoe dat een meettechniek werd ontwikkeld om de abdominale compliantie te meten bij het begin van de laparoscopie. Er gebeurt verder onderzoek naar een minder invasieve meettechniek voorafgaand aan de laparoscopie. Voor de meeste mensen is er een lineaire relatie tussen druk en volume, maar dit is niet zo voor mensen met een extreme centrale intra-abdominale vetophoping, die reeds een tonvormige buik hebben. Deze lineaire relatie is zeer uitzonderlijk in ons lichaam omdat alle andere organen geen lineaire relatie hebben. Het laat ons toe deze relatie eenvoudig te meten, de insufflatiedruk in te stellen en het werkvolume te voorspellen. Andere beïnvloedende factoren van deze relatie zijn eerdere zwangerschappen, vroegere laparoscopie, laparotomie, obesitas en recente vermagering. Door accuraat en tussentijds te meten tijdens het opblazen van de buik, maar ook door rekening te houden met beïnvloedende factoren, kan er met een zo beperkt mogelijke insufflatiedruk voldoende chirurgische werkruimte gecreëerd worden. Een lagere druk betekent voor de patiënten dat tijdens de operatie de anesthesie vlotter verloopt en dat ze na de operatie minder pijn hebben. Werkruimte verbetert in combinatie met pre-operatief vermageren, Trendelenburg positie (hoofd lager dan de voeten tijdens de operatie) en vooral spierverslapping om de buikspieren te ­verlengen. In ons ziekenhuis hebben we ontdekt dat het plooien van de benen of door de patiënt in zithouding te opereren, een positief effect heeft op de compliantie. Ondanks al deze technieken blijven we bij een beperkt aantal - meestal zwaarlijvige - patiënten, onvoldoende werkruimte hebben. Hiervoor geven we nu uitzonderlijk een recruitment ­manoeuvre van de buik door kortstondig manueel even een hogere buikdruk te geven. Nieuwe technieken zijn nu in ontwikkeling om dit verder te optimaliseren. Een hoge dosis spierverslappers is effectief, maar geeft moeilijkheden om te antagoniseren (decurariseren) op het einde van de ingreep. Sinds het meer systematisch meten van restcurarisatie en het selectief gebruik van Sugammadex om te decurariseren, zijn deze postoperatieve complicaties bij de patiënten duidelijk gedaald.

Het uitzonderlijke aan dit wetenschappelijk werk is dat de anesthesiologen onderzoeken op welke wijze de chirurg de operatie in de meest optimale omstandigheden kan uitvoeren en hiermee de chirurgische complicaties beperkt. Hier kunnen we spreken van een "transdisciplinair werkend team" waar elkeen niet alleen zijn job zo goed mogelijk probeert te doen, maar ook zijn kennis en werkruimte gebruikt om het resultaat van de andere team­leden te verbeteren. Dit gebeurt reeds in vele teams zonder dit te benadrukken maar wordt soms ook "vergeten".

Dr. Jan­-Paul Mulier
Diensthoofd Anesthesiologie
Campus Sint-­Jan